河北旭阳能源有限公司“4·26”一般窒息事故调查报告

2025年4月26日14时35分，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间在清理催化剂卸车罐内积水过程中发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

4月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，定州市人民政府成立河北旭阳能源有限公司“4·26”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市政府常务副市长陈凯任组长，市政府办、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局及西城区街道办事处派员参加，聘请专家参与调查，对事故展开全面调查。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、询问有关人员、调取监控视频等，查明了事发经过、原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员和单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。

经调查认定，河北旭阳能源有限公司“4·26”窒息事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事企业基本概况

河北旭阳能源有限公司（以下简称河北旭阳）。成立于2003年10月30日，法定代表人王英其，企业类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），注册资本107982.657533万元，统一社会信用代码91130682755463660X，注册地址为河北省定州市胜利路。经营范围包括一般项目：炼焦；煤炭及制品销售；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）等；许可项目：煤焦油、煤气、粗苯、硫磺、18%浓氨水、氢气、邻苯二甲酰亚胺、二甲氧基甲烷、2-硝基丙烷的生产、销售等。《安全生产许可证》编号为（冀）WH安许证字﹝2025﹞060002，有效期为2022年12月22日至2025年12月21日。许可范围为煤焦油、煤气、粗苯、硫磺、18%浓氨水、氢气、邻苯二甲酰亚胺、二甲氧基甲烷、2-硝基丙烷、硫酸。

该公司现有员工1914人，其中管理人员190人，员工1724人，设总经理1人（王※东），总管理部、财务管理部、人力资源部、安全监察部、生产管理部、技术管理部、环保监察部、设备管理部、工程管理部、质量管理部等部门。（公众号佑安EHS记）

（二）涉事项目基本概况

涉事区域为河北旭阳新建项目，总投资32825万元，年产2-氨基-2-甲基-1-丙醇（以下简称氨基醇）5000吨。

2023年5月6日，取得《企业投资项目备案信息》（冀发改外资备﹝2023﹞28号）；2023年10月27日，取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（冀定州行审危化项目安条审字﹝2023﹞002号）；2025年1月24日，取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（冀定州行审危化项目安设审字﹝2025﹞001号）；2025年4月24日，取得《特殊建设工程消防验收意见书》（定高规建消验字﹝2025﹞第0001号）。2025年4月21日，《试生产方案》经专家论证，正在按照专家意见整改，尚未投入试生产。

氨基醇车间设车间主任1人（杨※明）、车间主任助理2人（史※、刘※）、安全管理人员1人（李※龙），员工48人。（公众号佑安EHS记）

（三）相关部门监管情况

定州市应急管理局。2024年4月25日，组织相关化工、医药、危险化学品企业开展安全生产培训和警示教育会；2024年5月10日，组织河北旭阳参加《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》视频宣贯培训会。2024年以来，于2024年1月23日、4月28日、6月21日、9月18日和2025年3月6日5次聘请专家对河北旭阳开展指导帮扶、隐患排查；2025年4月21日，参与河北旭阳试生产方案专家论证，并对教育培训、标识设置等问题提出整改要求。

二、事发经过、处置和报告情况

（一）事发经过。

2025年4月25日11时，氨基醇车间主任助理史※安排岗位工陈※文清理催化剂卸车罐（V-328）内积水；13时20分，陈※文和王※东将罐内积水放空。15时，车间主任助理刘※安排陈※文负责实施罐内余水清理准备，即实施V-328罐氮封系统盲板安装、检测罐内含氧量、连接压缩空气橡胶软管作业。16时51分，王※东将V-328罐氮封系统与V-328罐连接部位盲板安装完成（图1）；16时55分，陈※文使用便携式四合一检测报警仪检测氧含量（20.9%），拍照后发送给刘※（图2）。

图1

图2

17时05分，陈※文到氨肟化公共介质桥处安装压缩空气用临时软管，此处设有4个管道接口，事发前均未喷涂介质名称、走向等标识（图3），陈※文不确定具体管道接口端，遂将当班同事王※东、韩※阔、冯※华叫至现场，后经4人讨论，遂将软管接至实为低压氮气^[1]管道（图4）。18时56分，陈※文将连接好的软管放至V-328罐顶部呈打开状态的人孔内（图5）。19时10分，陈※文通知班组长谢※哲完成情况（此时管道阀门呈关闭状态）。

[1]氮气：氮气是无色无味的惰性气体，常压下难溶于水、无毒，空气中氮气浓度增高时，可引起头晕、头痛、恶心等症状，高浓度时会导致缺氧窒息，严重时可能导致昏迷和死亡。密度为1.25 g/L（0℃，101.3 kPa），比空气稍轻，熔点为－210℃，沸点为—195.8℃‌1，其临界温度为－147.1℃，临界压力为3.4 MPa‌1，不易与其他物质发生化学反应，高温或高压条件下，容器内压增大可能导致物理爆炸。

图3 

图4

图5 

4月26日7时40分，氨基醇车间主任杨※明晨调会安排谢※哲负责V-328罐余水清理作业，谢※哲遂带领操作工姚※国、孙※、赵※龙3人进行相关准备。9时，谢※哲办理有限空间作业票审批，期间因杨※明通知到中控室查看联锁测试情况，便安排姚※国继续办理作业票。因姚※国盯办氨基醇精制单元水联运情况，作业票未予办理。9时22分，孙※携带便携式四合一检测报警器进入V-328罐内检测，发现检测报警仪报警（氧含量为18%左右），孙※立即用对讲机通知谢※哲，称罐内氧含量低限报警，谢※哲便让孙※出罐，随后告知孙※使用压缩空气进行吹扫。孙※出罐后，遂让赵※龙打开25日已连接好的压缩空气（实为低压氮气）管线阀门，孙※确认有气后，遂将软管插入催化剂卸车罐内。13时41分，谢※哲用对讲机通知姚※国带着孙※和赵※龙继续清理V-328罐余水。14时30分，谢※哲（V-301罐处作业）用对讲机询问赵※龙V-328罐是否开始清理，赵※龙回复已开始清理，此时上厕所归来的孙※听闻后就赶紧前往催化剂卸车罐处。14时34分53秒，赵※龙在未佩戴气体检测报警仪、个人防护用品情况下，自行进入罐内。14时35分10秒，孙※发现赵※龙站在罐底，便立即让其出罐。赵※龙从罐底沿人梯向上攀爬至底部第二格时，突然跌落至罐底，孙※遂立即大声呼救。

（二）处置情况。姚※国、马※旺、杨※明、刘※、史※、郑※涛等人听到呼救后，迅速赶至现场。14时36分，史※拨打120急救电话。姚※国立即穿戴长管呼吸器及面罩进入罐内，将安全绳绕绑赵※龙腋下，将其提拉至V-328罐顶部操作平台进行心脏复苏急救。15时，将赵※龙送往河北省第七人民医院抢救；4月27日8时29分，赵※龙经抢救无效死亡。

（三）报告情况。事故发生后，杨※明立即先后向分管生产副总经理王※彪、安全总监万※荣电话报告并组织启动应急预案，王※彪、万※荣等人接报后立即赶到现场组织处置。4月26日15时29分，总经理王※东向定州市应急管理局报告事故情况。

三、原因分析

（一）现场情况。事故发生在氨基醇单元公辅区域，此区域设卧式储罐4台，涉事储罐为催化剂卸车罐（V-328，图6、图7）。

图6

图7

该罐为缩合催化剂（三乙胺）计量罐供料使用，其规格参数为φ2800×6000mm、容积为43.2m³、材质为S30408、设计压力为0.87/—0.1MPa、工作压力为0.02MPa，不属于特种设备。

（二）天气情况。据定州国家基本气象站观测，2025年4月26日14-15时，定州市平均气温24.5℃，风向为东风转东南风，风速1.5m/s，最大风速1.9m/s，无降雨现象，无雷暴天气。

（三）原因分析。涉事储罐罐顶设有人孔（DN500）1个、放空口（DN50）1个、安全泄放管道（DN150）1条、泄放管道（DN25）1条、泵最小回流返回口管道（DN40）1条，均与罐顶相连通，且均呈关闭状态，安全泄放管道（DN25）加装了盲板；罐底出料管道（DN40）直接与罐连通，因清除罐内积水阀门呈开启状态。罐顶人孔内有临时软管插入，软管与管桥处低压氮气管道连通。事发前，因管道标识缺失，软管连接人员未核实管道内介质，误认为系压缩空气，继而造成罐内误通入氮气。事发时罐内已经充满氮气，赵※龙违反有限空间作业原则^[2]，既未对罐内气体进行检测分析，也未佩戴个人防护用品，即自行进入罐内造成窒息。

[2]《河北省有限空间作业安全管理规定》第十五条：从事有限空间作业应当遵循先通风再检测后作业、内部作业外部监护、持续作业动态监测的原则，加强风险管控，确保整个作业过程处于安全受控状态。

四、事故原因

（一）直接原因。岗位操作工赵※龙违反作业原则，进入罐内前未对有限空间作业审批、罐内气体确认分析，即违规进入被误通入氮气的催化剂卸车罐内^[3]，是导致事故发生的直接原因。

[3]《河北省有限空间作业安全管理规定》第十八条第（三）项：作业人员应当了解作业的内容、地点、时间、要求，熟知作业过程中的危险因素和应当采取的防护措施，与监护人员始终保持有效的信息沟通，遵守操作规程，正确使用安全防护设施并佩戴好个人防护用品，熟练掌握应急救援措施。

（二）间接原因。

1.河北旭阳能源有限公司。安全隐患整改不力，未及时整改管道介质标识缺失隐患，且未采取有效管控措施，以致管道错接问题发生^[4]；安全培训组织不力，未按规定对作业人员开展专门培训，即组织作业人员上岗作业^[5]；新建项目试生产准备阶段安全管理不到位，未按规定制定有限空间作业方案^[6]，以致氨基醇车间有限空间作业制度不落实、违规从事有限空间作业的问题发生。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十九条：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。《河北省有限空间作业安全管理规定》第十二条：生产经营单位应当将有限空间作业安全管理纳入安全生产教育培训内容，对涉及有限空间作业的人员开展有针对性的教育和培训，培训资料存档应当不少于一年。培训内容应当与本单位有限空间作业实际情况相符，主要包括下列内容：（一）本单位有限空间的类别、数量、分布、危险因素及管控措施等基本情况；（二）有限空间作业各项安全管理制度；（三）有限空间作业程序、操作规程等；（四）有关设备、检测仪器、劳动防护用品的正确使用方法；（五）紧急情况下的应急处置措施。

[6]《河北省有限空间作业安全管理规定》第十七条：生产经营单位在实施有限空间作业前，应当结合风险辨识情况，对作业环境进行评估，分析存在的危险因素，提出消除、控制危险的措施，制定有限空间作业方案。作业方案应当包括作业人员及其职责分工、存在风险及管控措施、作业程序、时间、操作规程适用及应急处置措施、相关设备和防护用品保障等内容。作业方案应当经本单位安全生产管理人员审核，负责人批准。

2.定州市应急管理局（以下简称市应急管理局）。作为行业监管部门，虽多次聘请专家开展帮扶指导、隐患排查等工作，但工作落实不细致、不深入。未有效督促河北旭阳认真履行问题隐患整改责任，对该公司有限空间作业制度不落实、作业人员未经专门培训违规从事有限空间作业的行为失察。

五、对相关责任人员及单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员（1人）。

赵※龙。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间操作工，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，免予责任追究。

（二）建议单位内部处理的人员（10人）。

1.谢晓※哲。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间乙班班长。未认真履行自身职责，未经审批即组织开展有限空间作业，对事故发生负有责任。

2.陈※文。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间工人。在不了解管道介质情况下，未经请示核验即主观判断连接软管，致使管道错接，对事故发生负有责任。

3.王※东、韩※阔、冯※华（河北旭阳能源有限公司氨基醇车间工人）。在不了解管道介质情况下，提供主观判断信息，以致管道错接，对事故发生负有责任。

4杨※明。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间主任。未认真履行自身职责，未按规定对有限空间作业人员开展专门培训，未及时检查车间安全生产状况，未组织制定有限空间作业方案，且未及时组织检查有限空间作业行为，对事故发生负有责任。

5.姚※国。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间工人。未认真履行有限空间作业审批办理职责，并及时反馈办理情况，对事故发生负有责任。

6.孙※。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间工人。未对软管内气体检测分析即将软管插入罐内，对事故发生负有责任。

7.刘※、史※（河北旭阳能源有限公司氨基醇车间主任助理）。未认真履行自身职责，开展有限空间作业组织、管控不力，对事故发生负有责任。（公众号佑安EHS记）

以上10人，建议由河北旭阳能源有限公司依照本单位《安全生产奖惩制度》给予相应处理，处理情况报定州市应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的单位。

河北旭阳能源有限公司。对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定^[7]，建议由定州市应急管理局对该公司给予50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。（公众号佑安EHS记）

[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项：造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

（四）建议给予行政处罚的人员（4人）。

1.李※龙。男，河北旭阳能源有限公司氨基醇车间安全管理人员。履行有限空间作业人员安全培训、安全检查等职责不力^[8]，未及时检查有限空间作业现场安全生产状况，未及时排查事故隐患，未及时制止和纠正现场作业人员违规行为，对事故发生负有责任。建议由定州市应急管理局依法撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定^[9]，建议由定州市应急管理局给予其2024年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

2.万※荣。男，河北旭阳能源有限公司安全总监。未认真履行自身职责，未按规定对氨基醇车间作业人员组织开展专门培训，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由定州市应急管理局给予其2024年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

3.王※彪。男，河北旭阳能源有限公司副总经理。作为公司分管生产负责人，未认真履行自身职责，组织安全隐患整改不及时，对氨基醇车间违规组织有限空间作业行为管理不力^[10]，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由定州市应急管理局给予其2024年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

4.王※东。男，河北旭阳能源有限公司总经理。作为主要负责人，未认真履行自身管理职责，未及时督促、检查本单位安全隐患整改、教育培训等工作^[11]，未及时发现氨基醇车间违规组织有限空间作业行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定^[12]，建议由定州市应急管理局给予其2024年年收入40%的罚款的行政处罚。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[12]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（五）移送纪委监委调查处理人员和单位。

根据《生产安全事故调查处理工作中加强协作配合的办法（试行）》（冀安委办〔2019〕35号）要求，对事故调查中发现的相关单位的问题线索及相关材料同时移送市纪委监委。

六、事故防范及整改措施建议

（一）始终坚守安全生产“红线意识”。定州市各级各部门要深刻汲取本次事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，进一步强化“底线思维”，始终坚守“红线意识”，主动担当作为，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，督促指导行业（领域）生产经营单位严格落实安全生产主体责任，有效防范化解各类安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。

（二）严格落实安全生产责任。各级各有关部门，特别是市应急管理局要深刻汲取此次事故教训，召开专题会议进行分析研究，举一反三，对危险化学品领域有限空间作业开展一次全面排查整治行动，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，切实担负起防范化解重大安全风险和“促一方发展、保一方平安”的政治责任，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）严格落实安全生产主体责任。河北旭阳要认真汲取事故教训，针对事故暴露出的问题制定切实可行的整改方案，切实加强安全管理。一是要完善作业审批管理制度，严格执行有限空间作业审批办理程序，明确各部门和人员的职责；在办理作业票前，必须对作业环境进行充分的风险评估和检测，确保各项安全措施落实到位后方可批准作业。二是要切实加强安全培训教育，组织全体员工进行安全培训，特别是针对有限空间作业安全知识和操作规程进行重点培训。培训结束后进行考核，考核合格者方可上岗作业。同时，定期开展安全演练，提高员工的应急处置能力。三是要强化现场安全管理，配齐配强作业现场安全监督人员，加强对作业现场的安全巡查，及时发现和纠正员工的不安全行为。对各类设备和管道进行清晰的标识，避免误操作。定期对安全设备设施进行检查和维护，确保其正常运行。四是要建立事故隐患排查治理长效机制，制定详细的事故隐患排查治理计划，定期开展隐患排查工作，建立隐患台账，对发现的隐患及时进行整改，确保隐患得到彻底消除。

河北旭阳能源有限公司

“4·26”一般窒息事故调查组

2025年6月9日